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Glaucoma

Conferência da Dra. Maria João Meneres sobre Glaucoma no último Congresso Nacional de Oftalmologia

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Como tratar um encerramento agudo do ângulo?  

Maria João Menéres

 

Uma Crise aguda de encerramento do ângulo carateriza-se por um aumento rápido e grave da pressão intraocular (PIO) e ocorre quando no olho o mecanismo de drenagem é subitamente bloqueado; pode ser primário ou secundário. O seu tratamento é uma emergência.

 

O encerramento agudo primário está associado a um ângulo estreito (Fig. 1), a nomenclatura de encerramento agudo do ângulo, foi sugerida pela Associação Mundial de Glaucoma.

 

  

Fig 1.  Câmara anterior muito estreita na periferia, este paciente encontra-se  em grande risco de  encerramento agudo do  ângulo.

 

No encerramento agudo secundário, por exemplo, a trauma, inflamação, infeção, hemorragia, catarata, ou induzido por fármacos (Fig. 2), o tratamento a instituir depende da causa subjacente, a qual deve ser tratada. Inicialmente procede-se ao controlo da PIO, que na fase aguda é semelhante ao que vai ser descrito a seguir.

 

Fig 2. Paciente observado de urgência por glaucoma agudo, secundário à toma de topiramato e que resolveu  a sua situação clínica com instituição de  terapêutica médica para a crise e suspensão do fármaco.

 

Para o encerramento agudo primário, existem várias classificações mediante principal mecanismo causal, referindo neste texto a mais usada: existência ou não de bloqueio pupilar. A forma mais frequente é a presença de bloqueio pupilar. Quando este não existe, podemos estar em presença de íris plateau, alterações morfológicas do cristalino (Fig. 3), mecanismos de bloqueio do corpo ciliar (quistos, neoformações) ou processos iridianos proeminentes.

 

Fig 3. Pentacam em paciente com crise de encerramento agudo do ângulo por cristalino muito aumentado, imagem pré facoemulsificação e pós facoemulsificação.

 

Perante um paciente com um diagnostico de encerramento agudo do ângulo a ação médica e/ou cirúrgica deve ser imediata. Deve-se procurar o mais rápido possível o conforto para o paciente, que na maioria das vezes apresenta dor ocular e cefaleia severas, náuseas e vómitos, mais raramente, sudorese e precordialgia. Quando esta sintomatologia é exuberante, deve ser instituída medicação com anti-eméticos e analgésicos.

Como diretrizes principais devemos reduzir e controlar rapidamente a PIO e a inflamação, reverter o bloqueio pupilar e instituir medicação para controlo e manutenção da PIO pós crise aguda e prevenir a recorrência de nova crise.

 

Pela sua simplicidade e segurança, o tratamento médico para baixar a PIO é a medida inicialmente instituída. Esta ação maximiza a visualização das estruturas oculares (para diagnóstico e tratamento), interrompendo o processo de lesão do nervo óptico, malha trabecular, córnea e cristalino. Ocorre também uma melhoria da transparência corneana, facilitando a posterior realização de tratamento laser, iridotomia ou iridoplastia.

 

A medicação inclui, β-bloqueantes tópicos¹ (ex: timolol) e alfa-agonistas tópicos (ex: brimonidina) ². Segundo alguns autores e apesar do seu uso não ser consensual, os análogos das prostaglandinas, têm sido utilizados com bons resultados³. Os inibidores da anidrase carbónica, podem ser usados tópica ou oralmente numa dose de 500mg, ou endovenoso se o doente se encontra nauseado (a via endovenosa atua muito mais rapidamente, 15 minutos versus 1-2 horas do que por via oral).

 

Os agentes hiperosmóticos, como o manitol ev (1-1,5 mg/Kg) e a glicerina oral (1-1,5 mg/Kg) são muito importantes no controlo de um episódio agudo; desidratam o vítreo e levam a que o diafragma íris-cristalino se mova posteriormente. Há que ter em atenção se os pacientes têm problemas cardiovasculares ou renais, pois este tipo de medicamentos ao induzirem hipervolemia, podem descompensar uma insuficiência cardíaca e levar a um edema agudo do pulmão. Deve evitar-se o uso de glicerina nos diabéticos.

 

Fármacos mióticos, como a pilocarpina, só devem ser usados depois de se ter administrado supressores da produção do humor aquoso e hiperosmóticos. Quando a PIO se encontra muito elevada, o esfíncter da íris encontra-se em isquemia e não responde ao fármaco, pelo que deve ser utilizada mais tarde (45-60 minutos após início da terapêutica). O seu uso não é unânime. Em alguns casos, nomeadamente se existe componente facomórfico, pode exacerbar o bloqueio pupilar pelo aumento da curvatura do cristalino e íris, devido à sua ação no corpo ciliar e zónula. Alguns autores  abandonaram o seu uso na crise aguda.

 

Um dos procedimentos que pode ser usado é a paracentese da câmara anterior (CA). Realiza-se com anestesia tópica, uma agulha esterilizada de 27G ou 30G e sob observação direta na lâmpada de fenda. Deve ser executada com cuidado, já que estamos na presença de uma CA baixa. Foi demonstrado que a PIO diminui de 53mmHg para 24mmHg em 10 minutos e para 18.2mmHg em 24h⁴. A vantagem é a rápida descida da PIO, o que pode evitar lesões tecidulares mais graves⁵, melhoria rápida da sintomatologia e recuperação do edema corneano, permitindo a realização de iridotomia laser periférica (ILP). Deve ter-se em conta que é um método invasivo, necessita de assepsia, mãos experientes e doentes colaborantes. Apesar de não existirem estudos randomizados que a recomendem, alguns trabalhos demonstram a sua eficácia no rápido alivio dos sintomas da crise por encerramento agudo primário do ângulo⁶.

 

A Iridotomia Laser Periférica (Fig 4) é o tratamento de eleição para o bloqueio pupilar⁷. Pode ser realizada com laser Nd:YAG ou árgon  (este último é mais utilizado por alguns oftalmologistas antes da realização de ILP com laser Nd:YAG com a intenção de diminuir o risco de hemorragia⁸ e aumentar o sucesso da ILP em íris espessas e escuras⁹¹⁰). A ILP ao criar uma comunicação entre as câmaras anterior e posterior, diminui o diferencial de pressão: a íris deixa de ser empurrada contra a malha trabecular e o ângulo abre. Corrige o bloqueio pupilar e não outros mecanismos de oclusão do ângulo. Pode ser difícil a sua realização em córneas muito edemaciadas e nesses casos é aconselhado o uso prévio de soluções corneanas anti-edema.

 

Uma ILP profilática, diferida no tempo, deve ser realizada no olho adelfo.

 

Fig 4. Iridotomia laser periférica  realizada com Nd:Yag Laser

 

Atualmente as iridectomias cirúrgicas estão em desuso, e só muito raramente são usadas, designadamente, quando não se consegue uma ILP patente ou estas fecham frequentemente, se não há um laser disponível, na presença de opacidades corneanas marcadas ou o paciente não é colaborante¹¹¹².

 

A Iridoplastia, realizada perifericamente na íris, com laser árgon, elimina o encerramento aposicional do ângulo e pode ser feita em 180º ou 360º¹³ ¹⁴. É usada quando não é possível realizar uma ILP devido a uma CA muito baixa, edema de córnea e quando a terapêutica médica por si só não consegue levar a uma diminuição marcada da PIO; neste caso mais tarde realiza-se ILP. É muito eficaz no síndrome da íris plateau¹⁵  e também  no encerramento do ângulo de origem facomórfica.

 

Se a PIO se mantém elevada após ILP patente e terapêutica médica adequada, por exemplo, na presença de sinéquias anteriores extensas ou esclerose trabecular; temos outras opções cirúrgicas: cirurgia filtrante isolada (na fase aguda é cada vez menos usada pelo maior risco de complicações no peri e pós-operatório, bem como uma maior taxa de falência¹⁶), cirurgia do cristalino isolada, cirurgia combinada (filtrante e de cristalino) e goniosinéquiolise combinada ou isolada. Alguns estudos sugerem que a cirurgia de cristalino isolada pode ser tão eficaz quanto a cirurgia filtrante no controlo da PIO nos glaucomas por encerramento do ângulo¹⁷’¹⁸.

 

Na inversão do fluxo do humor aquoso (que pode ocorrer a seguir a uma cirurgia intraocular ou a um procedimento laser), o tratamento inicial deve ser médico, de forma semelhante ao referido anteriormente, com exceção, de que se devem usar midriáticos (atropina, ciclopentolato) e nunca mióticos, na dúvida usar somente hipotensores. Se este quadro clínico é reconhecido e instaurada terapêutica precoce, muitas vezes a situação resolve-se medicamente. Caso contrário, deve realizar-se capsulotomia laser yag em olhos pseudofáquicos ou hialoidotomia laser anterior em olhos afáquicos. Mantendo-se a inversão do humor aquoso realiza-se cirurgia do cristalino e vitrectomia¹⁹; esta atitude também é aplicada a olhos fáquicos.

 

O diagnóstico e o tratamento precoce do encerramento agudo do ângulo podem debelar e minimizar o desencadeamento de possíveis e prováveis lesões graves  ao nível do nervo óptico, cristalino e córnea.